Woensdagmorgen heeft de OVV (Overzoeksraad Voor Veiligheid) het onderzoeksrapport gepubliceerd over het treinongeval in Voorschoten in de nacht van 3 op 4 april 2023. Hieruit blijkt dat het onderhoud aan intensief bereden spoor veiliger moet.

Op 4 april 2023 stak een onderhoudskraan tijdens geplande werkzaamheden een spoor over dat in dienst was. Daarbij werd de kraan aangereden door een goederentrein en een reizigerstrein. Bij dit ongeval overleed de machinist van de kraan en vielen totaal zo'n 30 gewonden waarvan ook de conducteur en de treinmachinist. Enkelen raakten zwaargewond. De reizigertrein ontspoorde bij het incident, waarna de ravage enorm was.

Directe oorzaak niet vast te stellen

De OVV heeft niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van de aanrijding. De OVV komt na onderzoek en analyse tot het inzicht dat een rol hebben gespeeld dat het onderhoud plaatsvond terwijl treinen langs de werkzaamheden bleven rijden, en dat het onderhoudspersoneel de sporen moesten oversteken die in dienst waren om bij hun werklocatie te komen. Verder heeft mogelijk een rol gespeeld dat het werkpersoneel voor hun informatie afhankelijk waren van foutgevoelige mondelinge communicatie. Het Openbaar Ministerie heeft al eerder dit jaar bekend gemaakt dat er geen strafrechtelijke vervolging plaats zal vinden.

Verminder risico's bij nachtelijke werkzaamheden

Het onderhoud aan het spoor vindt veelal in de nacht plaats. Zo ook in de nacht van 3 op 4 april 2023 in Voorschoten. Nachtwerk kent extra veiligheidsrisico’s die de spoorsector nog onvoldoende onderkent. De Onderzoeksraad vindt dat ProRail daar meer aandacht voor moet hebben, zeker in de opdrachtverlening aan aannemers, onderaannemers en de samenwerkende partijen in de railsector. Bijzondere aandacht moet er komen voor zzp'ers. Zij worden veelvuldig in de nachtelijke uren ingezet om de roosters rond te krijgen en vallen niet onder de Arbeidstijdenwet. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat zij overmatig worden ingezet. OVV is op dit punt zeer kritisch naar spoorbeheerder ProRail.

Werklocatie voldeed niet aan richtlijnen

De locatie waar de werkzaamheden plaatsvonden werd door de OVV benoemd als een van de meest risicovolle locaties op het spoor. Het was de plaats waar de kraan het spoor betrad, maar deze plek voldeed niet aan de geldende brancherichtlijnen.

Bovendien waren de sporen waarop treinen reden slechts kort buiten gebruik. Dit gaf de spoorwerkers weinig tijd om veilig over te steken, en het was onduidelijk welke sporen nog in gebruik waren. Hoewel er hulpmiddelen beschikbaar zijn om dit ter plaatse aan te geven, maakte ProRail hier nauwelijks gebruik van. Zo zijn er speciale barriéres die tussen een buitendienst gesteld spoor en een in in dienst zijnde spoor kan worden geplaatst.

Sinds de jaren negentig is het niet meer toegestaan om tijdens werkzaamheden op spoorlijnen met twee sporen treinen te laten rijden. Echter, op locaties met vier sporen, zoals in Voorschoten, is dit nog steeds toegestaan.

Verbeteringen

De onderzoeksraad concludeert dat de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat ook een rol speelt bij het verbeteren van de veiligheid van werkzaamheden aan het spoor. De focus van de staatssecretaris zou te veel op het handhaven van treindiensten liggen en te weinig op veiligheidsaspecten. De OVV adviseert om hierin verbeteringen aan te brengen.

Daarnaast adviseert de OVV om een systeem op te zetten waardoor organisaties kunnen leren van (bijna-)ongevallen. Op dit moment leren ze volgens de raad nog te weinig van deze incidenten. Ook ProRail, BAM, DB Cargo en NS hebben een gezamenlijk onderzoek gedaan naar het incident. Deze conclusies komen nagenoeg overeen met dat van de OVV.